Leren van incidenten niet vrijblijvend

In de voedselverwerkende industrie doen zich besmettingen voor die onvoorzienbaar, moeilijk te voorkomen en daardoor niet uit te sluiten zijn, concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Maar ook: ‘Leren van incidenten is, net als de verantwoordelijkheid voor veilig voedsel, niet vrijblijvend.’

In augustus 2012 ontdekte het RIVM een grootschalige salmonellabesmetting veroorzaakt door gerookte zalm. De zalm was afkomstig van het Nederlandse visverwerkingsbedrijf Foppen Paling en Zalm BV. Volgens het RIVM werden er meer dan 20.000 mensen ziek. Van vier patiënten is bekend dat ze mede als gevolg van de besmetting zijn overleden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid vroeg zich af hoe een dergelijke voedselbesmetting kon plaatsvinden en zoveel mensen ziek konden worden en stelde een onderzoek in. De resultaten van dat onderzoek werden eind vorig jaar bekend gemaakt. ‘Doel van het onderzoek is niet om individuele partijen iets te verwijten,’ aldus Tjibbe Joustra, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, ‘maar de veiligheid in Nederland te verbeteren’.

Risico’s

Het rapport geeft een uitgebreide analyse van oorzaken en gevolgen van de uitbraak van salmonellose die veroorzaakt werd door de besmette gerookte zalm. Een uitbraak die algemeen wordt beschouwd als ‘een onfortuinlijke samenloop van omstandigheden’.

‘Goede samenwerking in de keten en effectieve research door goed gekwalificeerde laboratoria is noodzakelijk om de oorzaak van voedselinfecties snel te achterhalen’

De Onderzoeksraad vindt het belangrijk dat alle bij de voedselveiligheid betrokken bedrijven en organisaties kunnen leren van incidenten, om zo risico’s op voedselincidenten en de gevolgen daarvan te beperken.

Het houdt niet op

Op de site van de nvwa, onder het kopje actueel/waarschuwingen-food verschijnen om de zoveel dagen nieuwe terugroepacties. Zo riepen op 18 februari 2014 supermarktketen Colruyt en dochterbedrijf Okay de gemarineerde en gekruide varkensspiering Fettini di Coppa terug. Na controle was er salmonella aangetroffen in het vlees. Het product werd gelijk uit de rekken gehaald en beide winkels vroegen hun klanten die het product gekocht hadden, het zeker niet te consumeren maar in te ruilen in een van de winkels. ‘Wie het vlees toch heeft gegeten en binnen 48 uur na het eten ervan last had van koorts, buikkrampen en diarree, moet de huisarts consulteren’, meldden de winkels.

HACCP

Ondanks alle terugroepacties kan over het algemeen gesteld worden dat voedingsproducten nog nooit zo veilig waren als nu. Dat komt omdat er wettelijke voorschriften zijn over de hygiëne van levensmiddelen, gebaseerd op Europese wetgeving. Alle organisaties die levensmiddelen verwerken, behandelen of vervoeren, moeten volgens HACCP-principes werken. Hierin zijn de risico’s in kaart gebracht en beschrijven de individuele schakels in de productieketen hoe deze gevaren worden beheerst. De NVWA controleert op de aanwezigheid van een HACCP-systeem en de naleving ervan.

‘Blijf investeren in goede relaties met externe partijen die over de juiste kennis beschikken’

Wat is realistisch?

De Onderzoeksraad concludeert dat salmonellabesmetting van zalm niet was opgenomen als mogelijk risico in het HACCP-plan van Foppen Paling en Zalm BV. De reden hiervoor was dat een besmetting van gerookte zalm met salmonella en de uitgroei ervan nooit eerder in de sector is gesignaleerd. Men kan zich, zo vraagt de Raad zich af, afvragen of het bedrijf tekort is geschoten: bedrijven moeten immers álle denkbare gevaren in beeld brengen. In de praktijk is het echter gebruikelijk om de gevarenanalyse hanteerbaar te houden en je te beperken tot zaken die realistisch zijn. We streven immers naar beheersbaarheid van risico’s in een wereld die eigenlijk te complex is om volledig te kunnen beheersen. Daarom maken we de wereld wat eenvoudiger. Louter theoretische risico’s worden daarom niet in het HACCP-plan opgenomen. Dat was precies de werkwijze van het zalmbedrijf. De raad vindt die handelswijze dan ook niet verwijtbaar. Deze conclusie wordt door de gehele sector gedeeld. Een belangrijk aspect daarbij is dat volledige beheersing, dus ook van risico’s die niet bekend zijn of vermoed kunnen worden, de kosten wel erg zouden verhogen. Dat laat onverlet dat ook onvermoede besmettingen in principe te voorkomen zijn door het uitvoeren van voorgeschreven goede algemene hygiënemaatregelen.

Adequate recall

Bij het signaleren van voedselveiligheidsproblemen is het van groot belang om ruimhartig producten uit de markt te halen en de consument adequaat te informeren via de media. Het inschakelen van alle afnemers bij een recall is noodzakelijk. In de zalmaffaire ging dit niet goed. Een beperkte recall levert meer schade op dan men denkt. Voor een adequate recall is het essentieel dat de oorzaak van een voedselvergiftiging snel wordt vastgesteld en dat exact bekend is om welk product het gaat. Bij de EHEC-besmetting in Duitsland duurde het lang voordat duidelijk was welke producten de veroorzaker waren van de vergiftiging. Daardoor hadden ook de verkoop van andere groenten, zoals komkommer, veel te lijden van de uitbraak. Goede samenwerking in de keten en effectieve research door goed gekwalificeerde laboratoria is noodzakelijk om de oorzaak van voedselinfecties snel te achterhalen. De rol van de overheid is bepalend.

Investeren in kennis

De Onderzoekraad vindt dat alle voedingsbedrijven kunnen leren van de zalmaffaire en geeft aan dat het rapport een handvat zijn om de eigen veiligheidsaanpak nog eens te beoordelen op niet eerder onderkende risico’s. De algemene conclusie is dat ook voor de voedselsector het adagium geldt dat voorkomen beter is dan genezen. ‘Maar als voorkomen niet altijd kan, is het goed om je in het genezen te bekwamen’. Zij zien hier voor verschillende partijen mogelijkheden. Voedselproducenten hebben doorgaans niet de kennis in huis om álle mogelijke besmettingen op te sporen en te bestrijden. Zij zullen, zo stellen de onderzoekers, zich op een andere manier moeten voorbereiden op het optreden van onverwachte en nieuwe risico’s: ‘Een manier is om te blijven investeren in goede relaties met externe partijen die wel over deze kennis kunnen beschikken, opdat zij snel kunnen worden ingeschakeld.’ Ook wordt het gerichter inzetten van een HACCP-team bij veranderingen -samen met een alerte en kritische houding-, genoemd als vereisten om kwetsbaarheden in het productieproces tijdig te onderkennen.

www.onderzoeksraad.nl